Академик РАН Евгений Шляхто размышляет на страницах "Известий" о том, как меняются больницы и их задачи в современном мире.
Когда речь идет о медицинской помощи населению, то прежде всего обсуждается возможность получить качественное лечение в больнице. В задачи стационара входит как экстренная помощь в критических ситуациях, когда необходимо применить методы, позволяющие спасти жизнь больного, так и плановая помощь пациентам с тяжелыми заболеваниями. В последнем случае могут потребоваться длительные курсы лечения, повторные госпитализации. При тяжелых хронических болезнях цель — увеличить продолжительность жизни пациента и улучшить ее качество. При этом необходимо, чтобы больница работала в тесном взаимодействии с поликлиникой. Хорошо налаженная амбулаторная помощь позволяет раньше выписать пациента домой, избежать повторной госпитализации, а часто и вовсе обойтись без нее — провести лечение в дневном стационаре при поликлинике.
Такой вид лечения очень востребован в России: по данным Минздрава РФ, за последние три года число мест в дневных стационарах увеличилось на 26 тыс., или на 11,5%, а число пролеченных в них за год больных — на 1,2 млн, или на 19%. Многие простые хирургические операции стало возможным выполнять прямо в поликлинике, и за последние три года число их число в дневных стационарах выросло на 27%.
С другой стороны, многие пациенты по-прежнему считают продолжительное пребывание в больнице, многочисленные инъекции и капельницы необходимым условием успешного лечения. Сегодня это далеко не всегда так. Медицина сильно изменилась за последнее десятилетие: наступило время высокоточных лабораторных исследований, малотравматичных и роботизированных операций, новых высокоэффективных лекарств — время высоких технологий, еще недавно казавшихся фантастикой. Российская медицина становится ориентированной на пациента, всё более эффективной. Но и всё более дорогостоящей (как и во всем мире). Растут требования к квалификации специалистов и ко всем видам обеспечения больниц.
Современные методы лечения требуют и иной организационной структуры, их не реализовать на базе типичной центральной районной больницы. Яркий пример — Сосудистая программа по совершенствованию помощи при инфаркте и инсульте, в ходе которой в 76 регионах с 2008 по 2012 год было создано 84 региональных центра, что позволило резко увеличить число операций ангиопластики и стентирования коронарных артерий и за счет этого значительно снизить смертность и уже к 2013 году предотвратить более 23 тыс. смертей от сердечно-сосудистых заболеваний. В то же время больные с неизлечимыми и смертельными заболеваниями, которым раньше отказывали в лечении в стационаре из-за его бесперспективности, теперь могут получать в больницах паллиативную помощь. За последние два года число коек для таких пациентов в больницах страны увеличено в четыре с лишним раза.
Внедрение новых технологий в медицине требует изменений в работе больниц. На протяжении последних десятилетий это очень четко прослеживается в западноевропейских странах и США — длительность пребывания в стационаре резко сократилась до нескольких дней даже при проведении сложнейших операций, число коек в стационарах невелико, но они используются с очень высокой нагрузкой.
В России число больничных коек сокращается на протяжении последних лет. Значит ли это, что медицинская помощь становится менее доступной для пациентов? Однозначно нет. Для больных, которых сегодня можно успешно обследовать и лечить вне стен стационара, безусловно, критерии госпитализации становятся всё более строгими. С другой стороны, современные технологии лечения для нуждающихся в них пациентов используются шире, а длительность госпитализаций сокращается.
Оценка эффективности проводимых мер по модернизации системы здравоохранения — сложная задача. Анализ отдельных общих показателей, например смертности в стационарах, и сравнение по этому показателю отдельных больниц или целых регионов подобны анализу "средней температуры по больнице" в течение года. Корректно оценивать летальность в стационарах в динамике раздельно по отдельным группам заболеваний.
Если анализировать динамику внутрибольничной летальности по всей стране, то можно сказать, что на протяжении последних 12 лет этот показатель в России незначительно вырос. На первый взгляд, это можно было бы объяснить тем, что людей не доставили в больницы своевременно. С другой стороны, есть более значимые факторы, которые могли повлиять на этот показатель: увеличение доли пациентов с тяжелыми заболеваниями, которых стали госпитализировать в больницы (при инсульте этот показатель возрос с 45% до 95%), рост числа пожилых пациентов со множественными сопутствующими заболеваниями, которым в стационарах проводится современное лечение.
Если ресурсы больничных учреждений используются эффективно, то показатель внутрибольничной летальности может быть достаточно высоким, существенно выше, чем в России (в США и европейских стран он составляет от 3 до 7%). Это говорит о том, что в больницах лечатся действительно тяжелые пациенты. У них вероятность летального исхода в стационаре, естественно, выше, но лечение именно таких пациентов в больницах — общемировая тенденция. Итогом этой стратегии развития медицины является существенное снижение общей смертности в последние годы, которое отмечается и в России (за последние 12 лет более 20%) и сопровождается снижением числа умерших вне больниц, то есть дома.
Автор — генеральный директор Национального федерального медицинского исследовательского центра имени В.А. Алмазова, президент Российского кардиологического общества
Мнение автора может не совпадать с позицией редакции